ご希望の検診内容※必須 ※希望する検診にチェックしてください

料金・対象者・内容を確認する

胃がん検診（胃部レントゲン・バリウム造影検査） ※受診日において40歳以上になる方

大腸がん検診（便潜血反応検査） ※受診日において40歳以上になる方

肺がん検診（胸部レントゲン検査） ※受診日において40歳以上になる方

骨粗しょう症検診（踵部超音波検査） ※16歳以上の方

前立腺がん検診（血液PSA検査） ※50歳以上の男性の方が対象

ピロリ菌検査（血液での抗体検査） ※60歳以下の方で過去にピロリ菌検査を受けたことがない方
※過去にピロリ菌の除菌治療を受けたことがない方

ご希望の検診日※必須 ※日程をご確認の上、
abcいずれかを必ずご記入ください ※第1希望を入力された際は、
第2希望も併せてご記入願います。

a. 月中ならいつでもよい b. 第1希望 c. 第2希望

お名前※必須

フリガナ※必須

生年月日（西暦）※必須

年齢※必須

性別

男性

女性

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住所※必須

電話番号※必須

Mail（半角）※必須

年度末時点で40歳以上の方で受診券のある方は
下記もご記入ください

ご加入の医療保険者番号

ご加入の医療保険者名称

摂津市国民健康保険

後期高齢者医療

※上記に当てはまらない場合、下記に医療保険名をご記入ください

受診券整理番号

備考欄 ※保険異動（40歳以上の市民で年度途中に医療保険の異動のあった方）、生活保護受給者はお知らせください。

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